Formulário de Ocorrência

Passo 1: Identificação do reclamante

Tipo de Pessoa * Pessoa Física Pessoa Jurídica

Nome Completo

CPF

Razão Social

CNPJ

CRO/TPD

E-mail

Telefone

CEP

Rua

Número

Complemento

Bairro

Município

Estado

País

Passo 2: Categoria do Problema

Categoria do Problema

Descreva o problema:

Descrição da Ocorrência

Passo 3: Detalhes Técnicos

Referência ⓘ

Descrição do Produto

Lote ⓘ

Relato Técnico | Implante Dentário

Informações do Paciente

Selecione a região em que o implante dentário foi instalado: * Universal: selecione as caixas azuis FDI: selecione as caixas cinzas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Arco Dental

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Informe a posição do implante: * ADA FDI

Informações do Evento

Data de instalação do implante: *

Data da remoção do implante:

Não aplicável

Qual era a condição de higiene peri-implantar no momento da reavaliação clínica do implante? *

Como foi o acompanhamento clínico do caso após a instalação? *

Na sua análise clínica, uma ou mais das situações abaixo podem ter contribuído para o evento relatado? * Bruxismo
Sobrecarga biomecânica
Interferência funcional (ex.: pressão da língua ou bochecha)
Trauma / acidente
Superaquecimento ósseo
Perfuração de seio
Compressão do nervo
Extração imediata
Qualidade/quantidade óssea insuficiente
Reabsorção óssea
Infecção
Peri-implantite
Falha de osseointegração
Ausência de estabilidade secundária
Fratura do Implante
Dente adjacente recebeu tratamento endodôntico
Nenhuma das opções contribuíram para o evento
Outros

Descreva:

Caso tenha ocorrido perda do implante, ela foi acompanhada por algum dos seguintes sinais ou sintomas? * ⓘ Dor
Hipersensibilidade
Aumento de sensibilidade
Dormência
Fístula
Inchaço
Inflamação
Abcesso
Sangramento
Mobilidade
Assintomático
Nenhum dos itens se aplica
Não houve a perda do implante
Outros

Descreva:

Caso o implante ainda não tenha sido removido, foram observadas uma ou mais das seguintes evidências clínicas? * ⓘ Deiscência
Fenestração
Peri-implantite
Perda óssea ⓘ
Nenhuma das evidências clínicas foi observada
O implante ainda não foi removido
Outros

Descreva:

Relato Técnico | Componente Protético

Informações do Paciente

Selecione a região em que o componente protético foi instalado: *

Informe a posição do componente protético: * ADA FDI

Informações da Prótese

Qual o tipo de prótese confeccionada? * Prótese unitária
Ponte fixa
Prótese fixa
Protocolo
Overdenture
Nenhuma prótese foi confeccionada
Outras

Foi utilizado um dispositivo para controle de torque? * Sim
Não
O componente protético não foi instalado

Torque aplicado: ⓘ

Não foi aplicado torque
Torque aplicado desconhecido

Informações do Evento

Data de instalação do implante:

Não aplicável

Data da remoção do pilar:

Não aplicável

Data da instalação da prótese provisória:

Não aplicável

Data da remoção da prótese temporária:

Não aplicável

Data da instalação da prótese definitiva:

Não aplicável

Considerando o histórico e o comportamento do paciente, algum dos fatores abaixo pode ter contribuído para o evento observado? * Trauma / Acidente
Bruxismo
Sobrecarga biomecânica
Higiene oral inadequada
Falta de manutenção periódica / ausência de acompanhamento clínico
Instabilidade ou falha do implante previamente detectada
Nenhum fator observado
Outros

Foi realizada consulta de controle após a instalação do componente protético? * Sim
Não
O componente não foi instalado
O evento ocorreu antes da consulta de controle

Com base na sua análise clínica e técnica, quais fatores abaixo podem estar diretamente relacionados ao evento observado com o componente protético? * Desaperto do parafuso
Fratura do parafuso
Adaptação imprecisa entre componente e implante
Incompatibilidade entre componente e sistema utilizado
Passividade protética comprometida
Desgaste ou fratura do componente protético
Interferência oclusal
Fatores laboratoriais na confecção da prótese
Nenhuma das opções contribuíram para o evento
Outros

Caso haja indício de influência laboratorial, qual etapa você considera que pode ter contribuído para o evento? * Planejamento digital
Moldagem ou escaneamento
Design da estrutura protética
Confecção da estrutura ?Ex: usinagem, fundição
Prova clínica intermediária
Finalização estética ou funcional
Nenhuma etapa laboratorial contribuiu
Não houve etapa laboratorial
Ainda não foi possível avaliar
Outros

Qual era a fase clínica no momento em que a ocorrência foi identificada? * Antes da instalação – identificado em laboratório
Antes da instalação – identificado pelo cirurgião/dentista
Durante planejamento ou seleção do componente protético
Durante a prova clínica (ex.: estrutura, metalocerâmica etc.)
Durante fase provisória (prótese provisória)
Após instalação da prótese definitiva
Após manutenção ou reintervenção clínica
Nenhum procedimento foi realizado até o momento do evento
Não foi possível identificar a fase clínica no momento da ocorrência
Outros

Relato Técnico | Instrumental Cirúrgico

Informações do Evento

Número aproximado de utilizações: * 1 vez
2 a 5 vezes
6 a 10 vezes
11 a 15 vezes
Mais de 15 vezes
Nunca foi utilizado

Método(s) de limpeza utilizado(s): * Manual
Ultrassom
Termodesinfectora (desinfecção térmica automatizada)
Nenhum método de limpeza foi realizado
Outros

Produto(s) utilizado(s) na limpeza: * Soro fisiológico
Água oxigenada
Detergente enzimático
Álcool 70%
Clorexidina 2%
Glutaraldeído
Nenhum produto foi utilizado
Outros

Material utilizado para escovação/fricção (antissepsia manual): * Escova de nylon
Panos ou gaze
Esponja multiuso
Escova de aço
Esponja de aço
Nenhum material foi utilizado
Outros

Método(s) de esterilização: * Autoclave
Estufa (calor seco)
Chemiclave
Não foi esterilizado
Outros

O instrumental foi completamente seco antes da esterilização? * Sim
Não
O instrumental não foi submetido à esterilização

Condições de Uso e Armazenamento

O produto foi utilizado em um paciente? * Sim Não

Informações do Paciente

Nome do Paciente

Idade

Registro médico: * Diabetes mellitus
Condições endócrinas
Resistência imunológica
Uso crônico de medicamentos
Uso de corticoide
Quimioterapia
Radioterapia na área da cabeça
Infecção local
Alteração linfática
Distúrbio circulatório
Xerostomia
Distúrbios psicológicos
Consumo excessivo de drogas
Consumo excessivo de álcool
Deficiência nutricional
Sem diagnóstico relevante
Outros

Descreva:

Gênero: * Masculino
Feminino
Transgênero
Intersexo
Não reportado

Paciente fumante: * Sim Não

Alergias:

Não aplicável

Outras doenças locais ou sistêmicas relevantes:

Não aplicável

Como o produto foi armazenado? *

Descreva:

Após o recebimento, o produto foi exposto a alguma das situações abaixo? * Proximidade ou contato com bisturi elétrico
Contato com agentes químicos ?Ex: irrigadores, desinfetantes, hemostáticos
Exposição direta a calor intenso ou chama ?Ex: cautério, termocautério
Presença em ambientes cirúrgicos externos ao consultório ?Ex: hospital, centro cirúrgico, campanhas e mutirões
Queda ou impacto acidental durante manuseio ou armazenamento local
Nenhuma das situações mencionadas
Outros

Descreva:

Passo 4: Documentação

Nota Fiscal

Anexe a nota fiscal do produto para prosseguirmos com a análise. (Opcional)

Documentação Recomendada

Obrigatório o anexo de pelo menos um arquivo nesta seção; caso não tenha feito nenhum upload nesta seção, é obrigatório que seja selecionado a opção "Não aplicável".

Para ocorrências envolvendo implantes já instalados:

Radiografia pré-operatória (Tomografia, periapical e panorâmica)

Radiografia pós-operatória (Periapical)

Para ocorrências envolvendo componentes protéticos já instalados:

Radiografia periapical com o componente instalado

Panorâmica, no caso de próteses tipo protocolo

Não aplicável - Se nenhum dos cenários acima se aplica, selecione esta opção.

Outros Arquivos

Deseja enviar outros arquivos que possam auxiliar na análise? (Por exemplo: fotos clínicas intraoperatórias, imagens do produto na situação atual ou do lote/embalagem). (Opcional)

Informações Importantes:

Confidencialidade dos dados: As informações e documentos enviados serão utilizados exclusivamente para fins de análise técnica, com total respeito à confidencialidade e ao sigilo dos dados fornecidos.

Logística Reversa

Deseja solicitar logística reversa? *

Solicitar Logística Reversa

Não desejo solicitar logística reversa (apenas desejo submeter a ocorrência)

A senha é fornecida por um funcionário da Kopp Implantes e a Kopp pagará a logística reversa caso aplicável.

Senha de Autorização:

Instruções de Envio

Se a solicitação estiver dentro da política, seguir corretamente as instruções abaixo é essencial para garantir a continuidade do processo com segurança e eficiência.

1. Imprima o Arquivo Solicitação de Ocorrência

Após concluir o formulário, você receberá por e-mail um arquivo PDF com todas as informações fornecidas, incluindo o número de protocolo. Imprima esse documento e envie-o junto com o produto.

ℹ️ Importante: O envio sem o formulário impresso pode impedir a abertura do processo por ausência de informações obrigatórias.

2. Como Preparar o Produto para Envio

Condição essencial para a devolução:

O produto deve estar sem uso, em perfeito estado de conservação e com embalagens originais intactas (sem violação, danos ou avarias).

⚠️ Atenção: Produtos que não atenderem a essas condições não serão aceitos e poderão ser descartados no recebimento, se não estiverem em conformidade com as normas de biossegurança vigentes.

Orientações para a embalagem:

Utilize caixa de papelão resistente, preferencialmente com proteção interna (como espuma, plástico bolha ou material similar);
Certifique-se de que o produto esteja bem imobilizado dentro da embalagem, evitando deslocamentos e impactos durante o transporte.

Endereço de Entrega

Rua Leonardo da Vinci, 221 – Guabirotuba
Curitiba – PR | CEP 81510-390

✔️ Requisitos Obrigatórios para o Envio

Documento Relatório de Ocorrência impresso, enviado junto com o produto;
Produto(s) sem uso, em perfeito estado de conservação, com embalagens originais intactas e devidamente embalado(s).

Finalização da Solicitação

Sua opinião é muito importante para que possamos identificar oportunidades de melhoria nos nossos produtos, serviços e processos.

Por favor, avalie os itens abaixo com notas de 1 a 5, sendo:

1️⃣ Muito insatisfeito | 2️⃣ Insatisfeito | 3️⃣ Neutro | 4️⃣ Satisfeito | 5️⃣ Muito satisfeito.

1. Atendimento recebido pela equipe comercial

2. Clareza das informações prestadas antes e durante a compra que originou este pedido

3. Qualidade do produto recebido

4. Cumprimento do prazo de entrega

Se desejar, utilize este espaço para compartilhar detalhes sobre o que motivou esta ocorrência ou sugestões de melhoria:

Termo de Compromisso

Declaração de Veracidade e Uso de Dados: Declaro que todas as informações prestadas neste formulário são verdadeiras. Autorizo expressamente a utilização dos dados informados para fins exclusivos de processamento da ocorrência, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD (Lei nº 13.709/18).

Sua solicitação de devolução foi enviada com sucesso!

Agradecemos por preencher o Formulário de Ocorrência da Kopp. Recebemos sua solicitação, que será analisada com o mesmo cuidado, responsabilidade e integridade que dedicamos a todo o nosso processo.

Nossa equipe analisará as informações e documentos fornecidos. Manteremos você informado sobre o status da sua solicitação por e-mail.

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Documentação Recomendada

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1. Imprima o Arquivo Solicitação de Ocorrência

2. Como Preparar o Produto para Envio

Endereço de Entrega

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