Formulário de Relato Técnico

Passo 1: Identificação do reclamante

Nome Completo / Razão Social

CPF/CNPJ

CRO/TPD

E-mail

Telefone

CEP

Rua

Número

Complemento

Bairro

Município

Estado

País

Passo 2: Categoria do Problema

Categoria do Problema

Descreva o problema:

Passo 3: Detalhes Técnicos

Referência ⓘ

Descrição do Produto

Lote ⓘ

Relato Técnico | Implante Dentário

Informações do Paciente

Selecione a região em que o implante dentário foi instalado: * Universal: selecione as caixas azuis FDI: selecione as caixas cinzas

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Arco Dental

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Informe a posição do implante: * ADA FDI

Informações do Evento

Data de instalação do implante: *

Data da remoção do implante:

Não aplicável

Qual era a condição de higiene peri-implantar no momento da reavaliação clínica do implante? *

Como foi o acompanhamento clínico do caso após a instalação? *

Na sua análise clínica, uma ou mais das situações abaixo podem ter contribuído para o evento relatado? * Bruxismo
Sobrecarga biomecânica
Interferência funcional (ex.: pressão da língua ou bochecha)
Trauma / acidente
Superaquecimento ósseo
Perfuração de seio
Compressão do nervo
Extração imediata
Qualidade/quantidade óssea insuficiente
Reabsorção óssea
Infecção
Peri-implantite
Falha de osseointegração
Ausência de estabilidade secundária
Fratura do Implante
Dente adjacente recebeu tratamento endodôntico
Nenhuma das opções contribuíram para o evento
Outros

Descreva:

Caso tenha ocorrido perda do implante, ela foi acompanhada por algum dos seguintes sinais ou sintomas? * ⓘ Dor
Hipersensibilidade
Aumento de sensibilidade
Dormência
Fístula
Inchaço
Inflamação
Abcesso
Sangramento
Mobilidade
Assintomático
Nenhum dos itens se aplica
Não houve a perda do implante
Outros

Descreva:

Caso o implante ainda não tenha sido removido, foram observadas uma ou mais das seguintes evidências clínicas? * ⓘ Deiscência
Fenestração
Peri-implantite
Perda óssea ⓘ
Nenhuma das evidências clínicas foi observada
O implante ainda não foi removido
Outros

Descreva:

Relato Técnico | Componente Protético

Informações do Paciente

Selecione a região em que o componente protético foi instalado: *

Informe a posição do componente protético: * ADA FDI

Informações da Prótese

Qual o tipo de prótese confeccionada? * Prótese unitária
Ponte fixa
Prótese fixa
Protocolo
Overdenture
Nenhuma prótese foi confeccionada
Outras

Foi utilizado um dispositivo para controle de torque? * Sim
Não
O componente protético não foi instalado

Torque aplicado: ⓘ

Não foi aplicado torque
Torque aplicado desconhecido

Informações do Evento

Data de instalação do implante:

Não aplicável

Data da remoção do pilar:

Não aplicável

Data da instalação da prótese provisória:

Não aplicável

Data da remoção da prótese temporária:

Não aplicável

Data da instalação da prótese definitiva:

Não aplicável

Considerando o histórico e o comportamento do paciente, algum dos fatores abaixo pode ter contribuído para o evento observado? * Trauma / Acidente
Bruxismo
Sobrecarga biomecânica
Higiene oral inadequada
Falta de manutenção periódica / ausência de acompanhamento clínico
Instabilidade ou falha do implante previamente detectada
Nenhum fator observado
Outros

Foi realizada consulta de controle após a instalação do componente protético? * Sim
Não
O componente não foi instalado
O evento ocorreu antes da consulta de controle

Com base na sua análise clínica e técnica, quais fatores abaixo podem estar diretamente relacionados ao evento observado com o componente protético? * Desaperto do parafuso
Fratura do parafuso
Adaptação imprecisa entre componente e implante
Incompatibilidade entre componente e sistema utilizado
Passividade protética comprometida
Desgaste ou fratura do componente protético
Interferência oclusal
Fatores laboratoriais na confecção da prótese
Nenhuma das opções contribuíram para o evento
Outros

Caso haja indício de influência laboratorial, qual etapa você considera que pode ter contribuído para o evento? * Planejamento digital
Moldagem ou escaneamento
Design da estrutura protética
Confecção da estrutura ?Ex: usinagem, fundição
Prova clínica intermediária
Finalização estética ou funcional
Nenhuma etapa laboratorial contribuiu
Não houve etapa laboratorial
Ainda não foi possível avaliar
Outros

Qual era a fase clínica no momento em que a ocorrência foi identificada? * Antes da instalação – identificado em laboratório
Antes da instalação – identificado pelo cirurgião/dentista
Durante planejamento ou seleção do componente protético
Durante a prova clínica (ex.: estrutura, metalocerâmica etc.)
Durante fase provisória (prótese provisória)
Após instalação da prótese definitiva
Após manutenção ou reintervenção clínica
Nenhum procedimento foi realizado até o momento do evento
Não foi possível identificar a fase clínica no momento da ocorrência
Outros

Relato Técnico | Instrumental Cirúrgico

Informações do Evento

Número aproximado de utilizações: * 1 vez
2 a 5 vezes
6 a 10 vezes
11 a 15 vezes
Mais de 15 vezes
Nunca foi utilizado

Método(s) de limpeza utilizado(s): * Manual
Ultrassom
Termodesinfectora (desinfecção térmica automatizada)
Nenhum método de limpeza foi realizado
Outros

Produto(s) utilizado(s) na limpeza: * Soro fisiológico
Água oxigenada
Detergente enzimático
Álcool 70%
Clorexidina 2%
Glutaraldeído
Nenhum produto foi utilizado
Outros

Material utilizado para escovação/fricção (antissepsia manual): * Escova de nylon
Panos ou gaze
Esponja multiuso
Escova de aço
Esponja de aço
Nenhum material foi utilizado
Outros

Método(s) de esterilização: * Autoclave
Estufa (calor seco)
Chemiclave
Não foi esterilizado
Outros

O instrumental foi completamente seco antes da esterilização? * Sim
Não
O instrumental não foi submetido à esterilização

Condições de Uso e Armazenamento

O produto foi utilizado em um paciente? * Sim Não

Informações do Paciente

Nome do Paciente

Idade

Registro médico: * Diabetes mellitus
Condições endócrinas
Resistência imunológica
Uso crônico de medicamentos
Uso de corticoide
Quimioterapia
Radioterapia na área da cabeça
Infecção local
Alteração linfática
Distúrbio circulatório
Xerostomia
Distúrbios psicológicos
Consumo excessivo de drogas
Consumo excessivo de álcool
Deficiência nutricional
Sem diagnóstico relevante
Outros

Descreva:

Gênero: * Masculino
Feminino
Transgênero
Intersexo
Não reportado

Paciente fumante: * Sim Não

Alergias:

Não aplicável

Outras doenças locais ou sistêmicas relevantes:

Não aplicável

Como o produto foi armazenado? *

Descreva:

Após o recebimento, o produto foi exposto a alguma das situações abaixo? * Proximidade ou contato com bisturi elétrico
Contato com agentes químicos ?Ex: irrigadores, desinfetantes, hemostáticos
Exposição direta a calor intenso ou chama ?Ex: cautério, termocautério
Presença em ambientes cirúrgicos externos ao consultório ?Ex: hospital, centro cirúrgico, campanhas e mutirões
Queda ou impacto acidental durante manuseio ou armazenamento local
Nenhuma das situações mencionadas
Outros

Descreva:

Arquivo:

Kopp - Sistema de Implante Dental

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Passo 2: Categoria do Problema

Passo 3: Detalhes Técnicos

Relato Técnico | Implante Dentário

Informações do Paciente

Informações do Evento

Relato Técnico | Componente Protético

Informações do Paciente

Informações da Prótese

Informações do Evento

Relato Técnico | Instrumental Cirúrgico

Informações do Evento

Condições de Uso e Armazenamento

Informações do Paciente

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