Reconstrução óssea de maxila atrófica utilizando a técnica de enxerto ósseo homólogo particulado modificada.

O surgimento do implante dental trouxe a necessidade de corrigir defeitos ósseos para sua instalação em posição mais adequada para confecção da prótese implanto suportada.

Existem várias técnicas descritas na literatura para a correção destes defeitos. Os melhores resultados são obtidos com osso autógeno, porém, existem vários aspectos que dificultam a sua aplicação, como: região doadora intra ou extrabucal, quantidade de osso, morbidade pós-operatória, habilidade técnica do operador, tempo de procedimento, lesões vasculonervosas, etc.

A técnica com osso homólogo em bloco também apresenta alguns aspectos que trazem muitos questionamentos, apesar da disponibilidade de material e da ausência de necessidade de remoção óssea de região doadora do paciente. Os questionamentos mais comuns se referem ao tempo de consolidação do enxerto ao leito ósseo de 10 a 12 meses, a revascularização do enxerto e ao tempo de acomodação do enxerto na região receptora.

No Brasil existe uma norma que regulamenta o funcionamento de banco de tecidos musculoesquelético, considerando a necessidade de garantir que, os tecidos musculoesqueléticos a serem utilizados em transplantes sejam captados, avaliados, processados, estocados e disponibilizados dentro de padrões técnicos e de qualidade que a complexidade do procedimento requer para sua distribuição (1).

Petrungaro e Amar (2) demonstraram a eficácia e segurança do enxerto ósseo alógeno, contornando importantes e limitações (tamanho e localização) inerentes aos enxertos autógenos, levando em consideração as complicações que possam existir com a coleta de osso autógeno e que podem ser evitadas.

Del Valle e colaboradores (3) ressaltaram que o osso mais indicado para enxertia é o autógeno, e uma alternativa para sua substituição é o osso homólogo. Suas características em longo prazo têm resultados semelhantes, embora a enxertia com osso homógeno tenha um índice de reabsorção maior.

Rocha e colaboradores (4) relataram que o emprego do osso homógeno tornou as cirurgias mais rápidas e menos traumáticas do que quando utilizado o osso autógeno, pois não houve a necessidade de acesso cirúrgico para remoção do osso de uma área doadora.

Levandowsky (5) relatou que apesar da segurança proporcionada pelo osso autógeno para a correção de defeitos alveolares é constante a busca de alternativas que eliminem ou diminuam a morbidade de uma segunda região operada.

Contar e colaboradores (6) demonstraram que o osso fresco congelado pode ser um material de êxito como enxerto para o tratamento de defeitos maxilares. Técnicas cirúrgicas adequadas favorecem para que esse osso seja utilizado com segurança em regiões que serão implantadas, sendo uma alternativa adequada aos enxertos autógenos.

Nossa prática clínica, superior a 20 anos de experiência com diferentes técnicas de enxertias, sendo 11 anos dedicados ao enxerto homólogo, demonstrou que a técnica de bloco com osso homógeno tem reabsorção maior, se comparada ao do osso autógeno, devendo-se usar volumes maiores e mais espessos para compensar essa reabsorção.

Em 1996, preocupados com as dificuldades geradas por este tipo de intervenção, durante o processo de um enxerto em bloco com osso homólogo na região do segundo pré na mandíbula que para perfeita adaptação do bloco necessita de muita es- cultura e dispensa-se muito tempo – decidimos colocar em prática a técnica do osso particulado modificado. O procedimento foi realizado sem o uso de parafusos de fixação e membrana.

Esperamos seis meses para reabertura. Nesta oportunidade, verificamos o sucesso do enxerto. Ganhamos a largura necessária para instalar os dois implantes na região. Sequencialmente, passamos a aplicar a técnica em defeitos pequenos e, mais tarde, em casos mais extensos, como uma maxila completa.

Considerando estes pressupostos, apresentamos um caso clínico onde a técnica de enxerto de osso homólogo particulado modificado foi aplicada. As vantagens observadas foram: tempo de execução reduzido, facilidade técnica, ausência de morbidade, ótima adaptação do enxerto e volume suficientemente obtido.

 

Caso clínico

Exame clínico

Paciente ASA 1, sexo feminino, 50 anos de idade. Clinicamente apresentava maxila desdentada com reabsorção muito acentuada devido à pequena espessura óssea vestíbulo-palatina e fibromucosa flácida à palpação. Portadora de prótese total superior (figura 1).

Exame radiográfico

Os exames radiográficos constaram de radiografia panorâmica, que evidenciaram translucidez pálato-vestibular do rebordo ósseo e acentuada pneumatização dos seios maxilares, que contraindicavam a instalação de implantes dentários (figura 2).

Tratamento

O paciente, após o planejamento, recebeu orientações pré e pós-operatória e as receitas com os medicamentos necessários para proteção e conforto físico.

O tratamento proposto foi o de enxertia óssea maxilar total com levantamento bilateral dos seis maxilares, com osso do tipo homógeno, obtido do Banco de Tecidos Músculo-Esqueléticos do Hospital de Clínicas da Universidade do Paraná. A característica morfo-histológica do anel ósseo era cortico-medular, retirado da tíbia (figura 3). O bloco recebeu toalete ósseo, foi particulado com o particulador tipo pilão da KOPP, obtendo-se dois tamanhos de partículas que, posteriormente, receberam o antibiótico Garamicina (figuras 4a, 4b).

A incisão no local, feita palatinamente à crista gengival, recebeu duas incisões relaxantes na região distal próximo ao tuber. Após o descolamento cuidadoso mucoperiostal do retalho, distendemos o periósteo e iniciamos a condensação das partículas de osso sobre o leito receptor, de forma a acomodar e dar o volume necessário ao enxerto (figura 5 e 6).

Acomodamos o retalho sobre o enxerto, suturamos com fio seda 4.0 (figura 7) e aliviamos a prótese total.

Oito meses após a enxertia, pedimos exame tomográfico para avaliação e marcamos a abertura para instalação dos implantes (figura 8).

Oito implantes 4.3 x 11 mm Friccionais KOPP foram instalados com sucesso, e a rolha óssea foi removida com trefina para exame histológico (figuras 9 e 10).

Seis meses após, realizamos a abertura dos implantes e instalamos os Mini pilares R Friccionais KOPP (figuras 11 e 12).

Um mês após a reabertura, começamos a confeccionar a pró- tese de porcelana (figuras 13 e 14).

A prótese de porcelana foi parafusada sobre os Mini pilares R KOPP, com aperto dos parafusos a 32 Newtons. Ajustes oclusais foram realizados (figura 15).

Passados seis meses de tratamento realizamos RX panorâmico para verificação de resultados (figura 16).

A figura 17 demonstra a espessura do rebordo durante o pro- cedimento de enxertia e a figura 18 apresenta o estado clínico após a reabertura dos implantes osseointegrados.

O paciente recebeu orientações de higiene e da necessidade de retornos periódicos para manutenção da prótese implanto suportada.

 

Discussão

A maxila, quando apresenta reabsorção severa, impossibilita a instalação de implantes convencionais sem antes realizarmos a reconstrução com enxerto ósseo. Na região anterior da maxila desdentada é comum encontrar altura do rebordo
alveolar preservada e reabsorção palato-vestibular. Na região posterior da maxilar desdentada temos a limitação da altura
do rebordo devido à pneumatização dos seios maxilares. A reabsorção da maxila é acentuada com o uso de prótese total.

Para restabelecer a arquitetura necessária à implantação, é comum recorrer aos enxertos ósseos nessa região (7-10). O enxerto homógeno conta com as vantagens de não apresentar morbidade na área doadora, quantidade ilimitada para uso, diminuição do tempo operatório, ausência de cicatriz e diminuição das complicações relativas à cirurgia da área doadora (11-12) os autores ainda indicam que as principais desvantagens do enxerto com osso homógeno são a maior imunogenicidade, menor capacidade de osteogênese e osteoindução, consolidação mais lenta, possibilidade de transmissão de doenças e maior taxa de infecção.

A partir do caso apresentado, podemos verificar que os enxertos homógenos particulados servem como um arcabouço com propriedades osteo condutoras. Após a reabsorção parcial e remodelação ocorre a neoformação óssea. Neste tipo de técnica acreditamos que a revascularização é mais rápida e a união entre o leito receptor e o enxerto é obtido de maneira uniforme.

O próximo passo deve ser o desenvolvimento de pesquisas a partir de amostras para histológico, verificando a qualidade de formação óssea em diferentes tempos de reabertura.

Conclusão

Sabemos que o osso mais indicado para enxertia é o autógeno, e a alternativa para sua substituição é o osso homógeno. A cor-
reta utilização do osso homógeno pode nos trazer resultados excelentes. Pela nossa experiência clínica, a proposta desta nova técnica de enxertia com osso homógeno particulado modificada traz muitos benefícios ao paciente e ao profissional, devido a simplicidade de aplicação, diminuição de morbidade, redução de tempo e custo, ótima adaptação do enxerto e necessário volume obtido.

Existe necessidade de maiores estudos sobre este nova técnica para esclarecer os mecanismos envolvidos na consolidação do enxerto.

Acreditamos que o processo envolvido na neoformação óssea desta técnica de enxerto é a osteo condução, que deve ser mais bem avaliada, pois os resultados iniciais demonstram grande vantagem na aplicação.

 

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Referências

1. Brasil. Portaria n.o 2.600/GM. Regulamenta o funcionamento de banco de tecidos musculoesqueléticos. Brasília, Ministério da Saúde, 2009.

2. Petrungaro, P.S.; AMAR, S. Localized Rigde Augmentation with Allogenic Block Grafts Prior to Implant Placement: case reports and
Histologic Evaluations. Implant Dentristry. V.14, n.2, p.139-148, 2005.

3. Dell Valle, R. A.; Carvalho M. L.; Gonzalez, M. R. Estudo do comportamento de enxerto ósseo com material obtido dos bancos de tecidos músculo-esqueléticos. Revista de Odontologia da USP. V.18, n.2, p.189-94, 2006.

4. Rocha, L.R.S.; Rocha, F.A.; Moraes, J. R. Homoenxerto Ósseo Congelado: Relatos de Casos Clínicos. Implante News. V.3, n.6, 2006.

5. Levandowski J.R. e col. Utilização do osso alógeno em bloco para aumento de rebordo alveolar: revisão da literatura. Revista Implante News. V.5, n.1, p.51-57, 2008.

6. Contar, C. M. M. E col. Maxillary Ridge Augmentation With Fresh-Frozen Bone Allografts. J. Oral Maxillofac Surg. V.67, p.1280-1285, 2009.

7. Aracil, R.D.; Alonso, A.; Blanco, J.; Sanz, J.Utilização de osso congelado proveniente de bancos para enxertos prévios à colocação de implantes ósseo-integrados – estudo prospectivo de 3 anos (resultados clínicos e histológicos). Lisboa: Congresso Ibérico, 2003.

8. Renato Mazzonetto, Henrique Duque Netto, Frederico Felipe Nascimento, Enxertos Ósseos em Implantodontia. 1a Edição/ 2012.

9. Scwartz Principios de Cirugía Autor/es: Brunicardi F. Año: 2005 – 5ta edicion Editorial: McGraw Hill Idioma: Español.
10. Soto C, Navas J. Banco de huesos y tejidos.Fundación. Cosme y Damián. Rev Colomb Ortop Traumatol. 1998 Ago; 12 (2): 124-28.

11. Garcia R.J.; Feofillof E.T. Técnicas de obtenção, processamento, armazenamento e utilização de homoenxertos ósseos, protocolo do Banco de Ossos da Escola Paulista de Medicina. Rev Bras Ortop. V. 31(11), p 895-903, 1996.

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Por: Gino Kopp 

Cirurgião-Dentista, especialista em Implantodontia, especialista em Periodontia, coordenador dos cursos do Instituto Kopp, diretor Científico do Kopp, criador da técnica de enxerto ósseo homógeno particulado modificada, criador do Sistema Friccional de Implantes.