Coroas Cimentadas em Implantes de Conexão sem Parafuso.
A estética da prótese sobre implante é beneficiada quando se opta pela cimentação da coroa metalocerâmica sobre o munhão preparado em vez da fixação por aparafusamento. Além do ganho estético, consiste em uma técnica mais simplificada…
A reabilitação protética de implantes por meio de coroas cimentadas é um tema controverso, uma vez que problemas, como a remoção dos excessos de cimento e o acesso ao parafuso do munhão, são descritos na literatura. O objetivo deste trabalho é avaliar, por meio de um caso clínico, a utilização de coroas cimentadas sobre implante com conexão do tipo locking taper na reabilitação protética em região posterior de mandíbula. A conexão locking taper consiste em uma conexão cônica com inclinação de 1 a 1,5
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entre o munhão e o implante, sem parafuso, unidos friccionalmente por uma soldadura fria entre metais. A ausência de parafuso torna a conexão locking taper versátil porque possibilita uma cimentação extrabucal das coroas metalocerâmicas nos munhões e inserção do conjunto coroa-munhão livre de excessos de cimento no implante. Selamento bacteriano, estabilidade óssea peri-implantar e redução do número de componentes protéticos são vantagens dessa conexão protética. Concluímos que coroas unitárias cimentadas em implantes locking taper oferecem uma boa opção de tratamento para o edentulismo parcial, no entanto mais estudos são necessários.
Palavras-chave: Implante dentário. Fricção. Retenção de prótese dentária
INTRODUÇÃO
A Odontologia reabilitadora atual preconiza que, sempre que possível, o profissional deve optar pelo conservadorismo e segurança. Com esse intuito, a Implantodontia tem buscado terapias que possam aumentar a previsibilidade clínica do implante dentário’:”, buscando não comprometer a saúde peri-implantar e a estética da prótese implanto suportada.
Estudos mostram que a conexão protética cone morse tem como vantagens uma maior estabilidade óssea peri-implantar, melhor selamento bacteriano, redução do espaço na interface implante-munhão e um melhor comportamento biomecânico frente às cargas mastigatórias, quando comparada à conexão hexágono externo.
A estética da prótese sobre implante é beneficiada quando se opta pela cimentação da coroa metalocerâmica sobre o munhão preparado em vez da fixação por aparafusamento. Além do ganho estético, consiste em uma técnica mais simplificada, uma vez que não há necessidade de restauração e mascaramento do orifício do parafuso com resina composta, um material restaurador com propriedades ópticas, físicas e mecânicas distintas da cerâmica de cobertura das coroas implanto suportadas.
A principal desvantagem da cimentação de coroas implanto suportadas sobre os munhões se encontra na difícil remoção dos excessos do agente cimentante no interior da mucosa peri- implantar. Podendo causar inflamação e até perda óssea, quando executada insatisfatoriamente.
Caso Clínico
Esse artigo ilustra a sequência clínica da reabilitação protética de áreas edêntulas utilizando-se implantes que associam as vantagens da conexão cone morse e da cimentação de coroas implanto suportadas livres de excessos de cimento em implantes dentários com uma inovadora união protética cone morse friccional: a conexão locking taper.
Revisão de Literatura
A conexão locking taper consiste em uma conexão cônica sem parafuso com inclinação de 1 a 1 .5° entre o munhão e o implante, unidos friccionalmente por uma soldadura fria entre metais (Fiq. 1).
Desde 1996 uma série de artigos demonstra o sucesso clínico dessa conexão protética. A taxa de insucesso encontrada é inferior a 2.2% para soltura do munhão ao implante e fratura de implante. As principais causas de insucesso encontradas nos estudos longitudinais foram a excessiva angulação do implante, a incidência de forças laterais sobre a prótese e a ativação inadequada fora do longo eixo do implante. Na maioria dos casos de soltura do munhão, o mesmo foi reinserido e ativado sem problemas posteriores.
A alta taxa de sucesso é explicada em parte pelas propriedades mecânicas da interface cone morse. Em 2004 um estudo com
base em cálculos matemáticos mostrou que um estreito ângulo interno e um adequado coeficiente friccional influenciam significativamente na segurança da conexão, sendo necessárias forças de tração superiores às forças de inserção para remover o munhão.
O assentamento do cone morse na conexão locking taper é progressivo como foi mostrado em um estudo com microtomografia
computadorizada onde avaliou-se a interface munhão-implante. Na comparação entre um implante recém-ativado e o implante com 5 anos de carga funcional, observou-se um aumento na área da superfície lateral de contato na conexão cônica de 14,61 mm para 16,95 mm². Foi constatado que a conexão locking taper possui um selamento hermético impermeável para a penetração bacteriana.
Desde 2005, o selamento bacteriano na conexão locking taper foi assunto de estudos microbiológicos com inoculação de bactérias na porção interna do munhão e imersão em meio de cultura. Trabalhos concluem que essa conexão é hermética, impedindo a invasão bacteriana in vitro (68), assim como também questionam esse adequado selamente. A importância do selamento bacteriano é a prevenção de perda óssea peri implantar por bactérias patogênicas.
Tal fato é refletido no uso de implantes curtos, onde a manutenção e estabilidade dos níveis ósseos peri implantares são essenciais. Estudos clínicos radiográficos longitudinais com implantes unitários curtos locking taper de 6,0 mm de diâmetro por 5,7 mm mostram índices de sucesso próximos aos 100%21 e manutenção do nível ósseo peri implantar similar à de implantes longos, ou seja, o tamanho do implante não estaria associado a falhas.
O sucesso clínico de implantes locking taper foi discutido” a partir do desenho geométrico do implante, baseando-se em um estudo biomecânico de elementos fi- nitos. Concluiu-se que a combinação de platôs horizontais, conexão locking taper e plataforma convergente (Sloping Shoulder) favoreceu o surgimento de um osso de adequada qualidade, melhor dissipação de cargas mastigatórias, estabilidade óssea, estética gengival peri-implantar e selamento bacteriano.
Em 2007, foi apresentada” a técnica de uma reabilitação de um implante locking taper unitário com resina composta de cobertura da coroa e munhão unidos, sem a necessidade de cimento, e conectados ao implante sem parafuso. A prótese sobre implante ofereceu como vantagens a adaptação marginal com uma interface livre de cimento, o selamento bacteriano na conexão implante-munhão, o material de cobertura da coroa com propriedades mecânicas similares às dos tecidos dentários, a técnica laboratorial simplificada e a redução nos componentes protéticos.
Relato de Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, veio à clínica particular após a realização de implantes dentários plataforma switching na região dos dentes 35, 36, 44, 45 e 46 para confecção de próteses unitárias implanto suportadas sobre esses implantes e coroa metalocerâmica sobre o dente 34 (Fig. 2, 3).
Os implantes instalados eram de conexão do tipo cone morse locking taper 1 ,27° modelo Biológico (Kopp, Curitiba/PR), que é uma conexão friccional e não possui parafuso.
Após a remoção dos parafusos transmucosos metálicos, foram posicionados os munhões de titânio FI nos implantes 35, 44 e 45 e FII no implante 46 e FII 20° rotacional no implante 36 (Fig. 4) e inserido duplo fio retrato r no sulco gengival do dente 34. A moldagem de passo único com silicona de adição e moldeira fechada foi realizada. A imprecisão causada pelo reposicionamento do transferente durante a moldagem de moldeira fechada foi diminuída com o uso de silicona de polimerização por adição (5) e não pode ser notada durante as fases de prova das coroas.
Em seguida, os munhões foram removidos da boca e ativados nos respectivos análogos de latão para o posicionamento no molde e confecção do modelo de gesso (Fig. 5, 6).
Os munhões foram preparados com o kit de desgaste de titânio (Dhpro, Paranaguá/PR), para receber coroas metalocerâmicas cimentadas (Fig. 7, 8, 9) e copings metálicos em NiCr foram confeccionados. O desgaste do munhão de titânio foi feito sem maiores dificuldades e em curto período de tempo com discos e brocas apropriadas. Houve necessidade de usar o suporte laboratorial de munhão para executá-lo, uma vez que a conexão cônica torna-se vulnerável quando polida ou desgastada, podendo prejudicar a fricção adequada entre as peças.
Após a prova dos copings no modelo e em boca (Fig, 10, 11), a aplicação de cerâmica de cobertura foi feita e as coroas metalocerâmicas concluídas (Fig, 12). Os munhões receberam jateamento de óxido de zinco nos preparos (Fig. 13).
Optou-se pela cimentação em meio extrabucal das coroas metalocerâmicas em seus respectivos munhões preparados. O cimento utilizado para unir as coroas aos munhões foi o cimento de fosfato de zinco, que possui resistência à tração similar à do cimento resinoso RelyX(26). O jateamento da superfície do preparo do munhão teve o intuito de criar um espaço pré-cimentação e uma superfície áspera mais retentiva nos preparos.
Após a manipulação do cimento de fosfato de zinco, inseriu-se, com o auxílio de micro pincel, uma fina camada de agente cimentante no interior da borda cervical da coroa (Fig. 1 4). A coroa foi encaixada e pressionada contra o munhão até o escoamento e extravasamento dos excessos de cimento da prótese unitária (Fig. 15, 16).
Após o tempo de presa, os excessos foram removidos com o auxílio de uma gaze (Fig. 17, 18) e o conjunto coroa-munhão foi posicionado no respectivo implante e ativado. A coroa metalocerâmica do dente 34 também foi cimentada com cimento de fosfato de zinco. Após a reabilitação protética ser concluída (Fig. 19, 20), uma radiografia periapical foi realizada (Fig. 21).
Discussão
Esse caso clínico apresentou a reabilitação protética com coroas unitárias metalocerâmicas cimentadas sobre implantes com conexão locking taper em região posterior de mandíbula. Observou-se a possibilidade de cimentação extrabucal das coroas metalocerâmicas nos respectivos munhões preparados e a completa remoção do excesso do cimento, sugerindo que essa abordagem aumenta a aplicabilidade no emprego de coroas cimentadas sobre implantes.
A utilização de próteses cimentadas sobre implantes unitários é uma possibilidade de tratamento que, dependendo da conexão protética, exige extrema cautela. Forças laterais em coroas protéticas de implantes de hexágono externo, por exemplo, podem sofrer desadaptação da união implante-munhão rotação, aumento da tensão na região cervical do implante”, soltura e fratura do parafuso”.
Dessa maneira, observa-se que a reversibilidade da restauração protética, ou seja, a possibilidade de removê-Ia sem danificá-Ia, é fundamental, visto a fragilidade do parafuso de fixação. A reversibilidade de coroas cimentadas com cimentos temporários é questionável”.
Outro problema de coroas cimentadas em implantes com conexões protéticas parafusadas é a dificuldade de remoção de cimento em margens subgengivais, pois seu excesso favorece a retenção de biofilme bacteriano e a incidência de peri implante. A difícil remoção muitas vezes não é eficiente, levando à injúria da mucosa e à perda óssea.
A conexão locking taper torna a reabilitação protética de espaços edêntulos com coroas cimentadas implanto suportadas uma opção segura de tratamento, visto que não possui o inconveniente da perda de torque no parafuso de fixação e permite uma adequada
remoção dos excessos de cimento nas margens cervicais 5,16,17. Entre as vantagens das coroas cimentadas estão a estética 11, menor penetração bacteriana”. maior resistência à fratura” e menor custo.
Pudemos notar que a conexão locking taper é versátil, porque permite uma diminuição nos componentes protéticos, com a utilização do mesmo componente tanto como transferente quanto munhão. Essa praticidade reduz o tempo clínico e o custo laboratorial.
No presente relato, a escolha da coroa metalocerâmica sobre os munhões foi devida às vantagens que esse material apresenta, tais como: maior estabilidade de cor, menor desgaste, maior resistência à fratura e menor acúmulo de biofilme bacteriano'”, se comparado à resina composta.
Trabalhos demonstram a preferência da técnica de confecção de coroas com a cobertura direta do munhão por resina composta como material de cobertura 17,24 devido às vantagens da adaptação marginal com uma interface livre de cimento, técnica laboratorial simplificada e melhor dissipação de cargas mastigatórias. No entanto, este último, é um argumento questionável. porque não há como amortecer cargas mastigatórias por meio de materiais oclusais.
Sugerimos que áreas proximais das coroas sobre implantes estariam sujeitas à fratura da resina composta, visto que são regiões de grandes esforços mastigatórios e necessitariam da compensação de um coping metálico para reduzir a grande espessura do material de cobertura sobre o fino munhão.
Estudos apontam a existência de um assentamento progressivo da conexão cônica, resultado da contínua ativação por cargas mastigatórias. Recomendamos o acompanhamento clínico dos contatos oclusais e, caso seja necessário, realizar
ajustes oclusais na tentativa de se evitar sobrecarga sobre os implantes.
O uso de implantes contíguos unitários na região posterior de mandíbula é apoiado pela conexão cone morse, que influencia diretamente na distribuição de tensões quando comparado com conexões externas, especialmente quando há possibilidade de se individualizar as restaurações 10. Além disso, a conexão cone morse é mais resistente à fratura e à deformação (9).
A conexão locking taper, além de sugerir adequado selamento bacteriano, é plataforma switching, favorecendo a manutenção da crista óssea peri-implantar e manutenção da papila gengival (3) É um fator importante, pois expande seu uso com segurança para implantes em região anterior estética.
Conclusão
Independentemente das dificuldades e contraindicações da confecção de coroas unitárias cimentadas sobre implantes, foi possível a obtenção de resultado adequado e satisfatório na reabilitação protética no edentulismo parcial posterior. O sucesso pode ser atribuído à conexão locking taper, que permite a reabilitação de implantes sem a necessidade de aparafusamento do munhão por coroas cimentadas livres de excesso de cimento. Selamento bacteriano, estabilidade óssea peri-implantar e redução de componentes protéticos são vantagens dessa conexão protética. Acreditamos que a conexão locking taper pode ser utilizada para reabilitações implanto suportadas com resultados clínicos satisfatórios.
Agradecimentos
Ao laboratório de prótese Natural Lab (Curitiba/PR), pela confecção laboratorial das coroas metalocerâmicas.
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Por: Maurício Clavijo Beltrán
(Especialista em Prótese Dentária pela FOB-USP, especializando em implantodontia pela APCD – Piracicaba)
Verônica Beltrán Clavijo
(Especialista em Periodontia pela FOP-UNICAMP, especializanda em implantodontia pela APCD-Piracicaba)
Guilherme da Gama Ramos
(Mestre e doutor em Clínica Odontológica/Prótese Dentária pela FOP-UNICAMP, professor da especialização de implantodontia da APCD-Piracicaba)
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